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1 J’ai besoin d’une soumission en assurance (cocher plus d’une case au besoin)
AutomobileHabitationBateauEntrepriseDe personne (décès, maladie, placement)Autre

2 But de l'assurance
RenouvellementNouvel achatProjet

3Une personne vivant sous mon toit a un dossier criminel. (Casier judiciaire)
NonOui

4Une personne vivant sous mon toit a déjà eu une suspension de permis de conduire.
NonOui

5Une personne vivant sous mon toit s’est déjà fait résilier, annuler ou refuser de l’assurance
NonOui

6Afin de permettre aux assureurs d'accorder leur meilleure offre, les autorisez-vous à obtenir vos informations de crédit auprès des agences d'évaluation du crédit? Votre assureur pourra consulter ces agences pour faire des mises à jour lors de vos renouvellements ou modifications. NonOui

7Coordonnées

Je préfère être contacté par: Téléphone 1Téléphone 2Courriel

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